基本药物制度遇瓶颈基层医疗出现“缺医少药”

基本药物制度后，乡镇及社区药品使用受限

基层医疗机构“缺医少药”

和全国大多数地方一样，(山东)济宁兖州市从两年前响应国家政策，同步实施国家基本药物制度：在乡镇医院和社区卫生服务中心等基层医疗机构内，禁止再使用非基本药物，所有药品一律零差率销售。

初衷为减轻患者负担的政策，在施行后却遭遇了现实瓶颈。因药品受限，种类减少，部分患者选择了离开，不再前往基层医疗机构就诊;“以药养医”被禁止后，有保障无激励的基层医生们，接诊积极性也不如从前。双重影响下，新一轮的农民进城看病潮，更加明显。

“对不起，没有”

5月17日上午，济宁兖州市一家社区卫生服务中心，嗓子肿痛沙哑的患者挂完吊瓶后找到大夫，希望能捎回两盒金嗓子喉片。

“对不起，没有。”正在写处方的大夫抬头说。“那个不属于国家基本药物，作为基层医疗机构，我们不允许使用。”无奈的医生解释半天，患者才嘟囔着离开，最后花6.3元从医院外的药店里买到了想要的药。

记者多日走访调查后发现，在以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为主的基层医疗机构内，这种“缺医少药”的情况从国家基本药物制度实施后，就开始显现。

以兖州市为例，2010年3月，当地卫生局下发红头文件，要求各镇(中心)卫生院从3月15日起，不得再进购和销售非基本药物，所有药品全部通过省级基本药物集中采购平台统一采购，严格执行零差率销售政策。

作为兖州某乡镇卫生院的院长，胡德强双手一摊，表示着无奈。他告诉记者，和实施基本药物制度前相比，医院内的药品减少了两百多种。从理论上来讲，他所在的医院可以使用523种药品，“国家规定的307种，省里增补的216种。”但实际情况却是，目前该院只审批进购有三百种左右的药品。“为啥?因为适合基层用的就那么多，一些化疗用的基本药物，进购了也基本用不到。”

作为在基层医疗机构工作多年的医务工作者，胡德强也认可国家实施基本药物“零差价”制度的初衷。“毕竟是药便宜了，患者就医减轻了负担。”胡德强向记者透露，在实施该项政策之前，他所在的医院平均药品销售利润能达到42%。如今，这部分利润被切掉了，“一分不加，多少钱进，多少钱出。”

但令他越来越焦虑的是，基本药物应该是“必不可少的药物”，而非“基础、简单甚至低档的药物”。胡德强介绍说，在实施基本药物制度后，不少医生都感慨“不会看病了”。“就好比吃惯了白米白面，一下子要求你只能吃十年前就不吃的窝头，不适应。”有一线医生告诉记者，如果是体质较好的人生病，用这些药还可以应付;如果是体质差、经常生病的那类人，单用一种药物的话容易产生抗药性，药作用就小一些。

有这种感觉的医生不在少数。更有医生直言，基本药物遴选机制不当，造成了缺药现象。

“想让鸡下蛋，就得给米吃”

“发烧了，去镇医院看个病告诉我说看不了，让我去人民医院看!体温计都没用，就用手摸了一下说先吃点药，医院没有，去药店买吧。”日前，有网友发帖诉说自己在某医院看病被“怠慢”的遭遇。

虽然摆手表示自己的医院内绝对不存在这种情况，但胡德强还是承认，药品零差价特别是基层医改，确实影响了一线医生的积极性。

记者了解到，2011年7月，济宁市召开加快推进基层医疗机构综合改革工作会议。会议提出，9月30日前，济宁所有公立基层医疗机构工作人员将全部实施绩效工资;除了实行药品零差价销售之外，济宁公立基层医疗机构将在两个半月内陆续完成核编定岗、人员聘用、绩效考核等综合改革。

最终确定的考核办法是，日常先发放80%的绩效工资，剩余的20%于年底据考核结果发放。据记者了解，和实施绩效考核前相比，基层医疗机构工作人员的待遇不但有了保障，而且有所提升。据胡德强介绍，在他们医院，职工薪金平均增长了五六百元不止。

“工资涨了，但大家却不高兴。”用另一家社区卫生服务中心主任的话说，改革的本意是政府掏钱购买服务，但现实却是钱花了，服务没买着。

这名主任还对当地现行的考核机制提出了质疑，“扣下20%来考核，也就是用我的钱来考核我，这让人不舒服。而且至多就能拿100%的工资，差不多是只扣不奖。”

掰着手指，胡德强介绍说，此前基层卫生院归所在乡镇管辖，虽然各院运营状况不一，但有经营自主权。“比如说奖金，对一线医生的倾斜性补助，都会刺激他们的工作积极性;但如今，乡镇卫生院收归到了县级卫生部门主管，我们吃的是财政饭，医院的运营所得，全部归于财政，不能用于发放奖金，不能用于职工福利。甚至是要增添设备，都要打报告审批。”

“我们看病行医的收入，反倒不能支配，那样谁还去干活?”翻看着几年前职工们外出游玩的照片，胡德强感慨那时的美好，“现在是不可能了。想组织大家出去玩几天，不批。因为要禁止公款出游。”

多名基层医疗机构负责人都向记者表示，想调动起一线医生的积极性，必须有更合理的奖励机制。“一句话，想让鸡下蛋，就必须给米吃。”

新一轮进城看病潮

药品的减少、医生积极性的降低，所带来的直接结果就是基层医疗机构患者人数的大幅下降。众多的农村和社区患者，开始了新一轮的进城看病潮。

“光吊瓶子，没效果”，躺在兖州市一家乡镇医院病床上，五十多岁的患者趁医生走后，悄悄对记者抱怨。因腰痛在那治疗了三天仍未好转的他觉得，自己应该去技术更好，药品更多的大医院重新诊治了。

有乡镇卫生院的负责人向记者表示，如今县级医院“打招呼”让介绍病人前去就医的情况一去不返。“不用我们说，患者看到我们这里缺医少药，自动就跑去大医院看病了。”

胡德强也深切感受到了病患的流失。“两年前，我这里最多一天能挂七八十个吊瓶，但现在至多二三十个。”最让他印象深刻的，是五个退休老干部的集体离去，“都是老慢病，差不多每年都要来住一段时间。但实施基本药物制度后，好多他们的常用药，我们不能用了。”

和基层医疗机构的冷清相比，兖州市最大的人民医院内却患者如织，医院床位也由2007年的五百张，扩至现在的八百多张。

数据显示，今年一至四月份，兖州市大安、新驿、小孟、兴隆庄、颜店等五所乡镇医院的住院人数仅为1092人，不及兖州市人民医院、第二人民医院两所县级医院同期住院人数的十分之一。而在住院患者最少的大安镇卫生院，四个月内仅收治了71名病患。

兖州市一家县级医院的知情人士告诉记者，目前兖州发生在基层医疗机构的新农合费用，仅占全市的10%左右。“这明显不正常，如果病患在基层医疗机构就诊，综合报销比例能达到80%左右，而人民医院的这一比例在60%左右。为什么患者舍弃了便利而且报销比例高的基层医疗机构?”

尽管认为新一轮的进城看病由多种因素造成，但不管是县级医院，还是乡镇或社区医院负责人，都认为这种病患的逆向流动与基层医改有关。“病人嫌药少，医生带情绪，不减少才怪。”

患者的减少，还让不少基层医疗机构负责人感慨“入不敷出”。因为药品无法盈利，所以每天的利润只来自于辅助检查、门诊、床位费等“小钱”。“但这些费用根本无法保障一所医院的正常发展，有的甚至无法维系基本的日常支出。”

长短腿继续“跑偏”

在去年济宁市基层医疗机构综合改革工作会上，卫生部门将政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构称为“公共卫生和基本医疗服务的主要提供者”，但如今，受多方限制的基层医疗机构，将更多精力放在了公共卫生服务上。

根据要求，乡镇卫生院定位于“维护农村居民健康为中心，综合提供基本公共卫生和基本医疗服务，承担县级卫生行政部门委托的公共卫生管理职能”，并负责对村卫生室的业务管理、技术指导以及实施基本药物制度村卫生室所需基本药物采购配送的相关工作。

而社区卫生服务机构则以社区、家庭和居民为服务对象，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，提供与基本公共卫生和基本医疗服务内容相关的中医药服务。

“看见没，所有的文件，都把基层医疗机构的‘治病’功能放在了后面，重视的是疾控防疫。”一名社区卫生中心主任指着墙上的政策，一字一句的解释说。

有乡镇卫生院负责人坦言，在当地制定了侧重公共卫生服务的绩效考核办法后，基层医疗卫生机构不得不跟风转向，服务模式从“重治轻防”转向了“预防为主”，将工作大都安排到了建立居民健康档案、重点人群保健、疾病防治等三类九项基本公共卫生项目中。

“这个做不好的话，绩效考核就扣分，工资也就要被扣。”胡德强告诉记者。“但你不看病不要紧，考核中没有规定你必须接诊多少病患，而且也没规定接诊多了，如何奖励，大家的看病积极性可想而知。”

“以药养医的年代，大家重医疗，公共卫生服务是短腿;如今正好反过来了，还是两条腿不一样。”胡德强介绍说。一家此前每年还能做几十台简单手术的乡镇卫生院负责人更坦言，基层医改削弱了原来的“长腿”，“现在哪里还有医生愿意做手术?药不挣钱，做了手术医生也几乎不挣钱，而且还担着一定风险……”

17日傍晚，安排完下次下乡查体的名单后，准备回家的胡德强在医院门口遇到了前来就诊的熟人，“胡院长，你这医院的药方，还没外面药店的药多呢!”胡德强讪笑着，没有应声。(应受访者要求，文中人物系化名)(冀强)